滞在地変更申告書 Report on alteration of residence
姓	Surname		漢 字 Chinese character		性別 Sex	男 M
名	Given names					女 F
生 年 月 日 Date of birth				韓 国 Nationality
前 滞 在 地 Former address
新 滞 在 地 New address			電話番号 Tel
外国人登録番号 Registration NO.				登 録 日 Date of registration
同 伴 者 Dependents in Korea		姓 名 Name in full
		生 年 月 日 Date of birth
		性 別 Sex
		関 係 Relation
		登 録 番 号 Registration No.
		備 考 Remarks
申告日 Date of report . . . 申告者 姓名 Signature of applicant
上記の通り 滞在地の変更申告をしたことを証明します。 I hereby certify that the report on alteration of residence has made as above. 年 月 日 Date 海 雲 台 区 長 ㊞ Head of Haeundae

210mm × 297mm(印刷用紙(特級)54g/㎡)